Conheça as principais diferenças entre ambas

Como psiquiatras, também somos familiarizados com o sofrimento que acompanha a depressão clínica. Contudo, como especialistas em ética e escritores sobre temas espirituais e religiosos, também nos preocupamos com a discussão entre depressão e luto comum. Cremos que essa seja uma questão importante, digna de consideração por parte de pastores e conselheiros. Como o conselheiro distingue o luto comum (uma emoção normal e adaptável, para cujo acompanhamento os pastores são normalmente treinados) da depressão, que em geral requer ajuda psicológica especializada e, em alguns casos, tratamento psiquiátrico?

O fenômeno bíblico do sofrimento

A distinção entre depressão e luto parece tão antiga quanto o relato histórico. No Salmo 38, o salmista lamentou seus pecados. Ele disse: “Não há parte sã na minha carne, […] não há saúde nos meus ossos, por causa do meu pecado […]. Tornam-se infectas e purulentas as minhas chagas, por causa da minha loucura. Sinto-me encurvado e sobremodo abatido, ando de luto o dia todo […] dou gemidos por efeito do desassossego do meu coração” (v. 3-8). Psiquiatras modernos reconheceriam nessa descrição sintomas de grande depressão, tais como lentidão psicomotora (“sinto-me encurvado e sobremodo abatido”) e humor severamente deprimido. O senso de decadência corporal e de autorrejeição do salmista é mais sugestivo de depressão do que de mera tristeza, na qual o senso de autoestima normalmente fica intacto.

Em contraste com o Salmo 38, o mesmo Davi, após a morte de seu querido amigo Jônatas, estava longe de se sentir “encurvado e sobremodo abatido”. Depois de um breve período de pranto e jejum, o rei foi movido a escrever um cântico inspirador, conhecido como “O lamento de Davi por Saul e Jônatas” (2Sm 1:17-27), dedicado ao falecido amigo. “Como caíram os valentes […] Angustiado estou por ti, meu irmão Jônatas; tu eras amabilíssimo para comigo!” Aqui não há traços de autorrejeição nem decadência corporal, como encontrados no Salmo 38. Ao contrário, na tristeza de Davi pelo homem descrito como sendo amado “como à sua própria alma” (1Sm 18:1), ouvimos uma nota triste de saudade. É digno de nota que a expressão de tristeza de Davi relembra “os velhos tempos” de amizade com o falecido. Conforme veremos, a habilidade para citar lembranças positivas do finado é um dos sinais do luto depois do falecimento, e raramente é vista na depressão.

Anatomia da tristeza e depressão

Embora algumas vezes seja difícil perceber os limites entre o luto e a depressão, há características que nos ajudam a distinguir essas condições. Por exemplo, quando experimentamos tristeza ou angústia cotidianas, geralmente nos sentimos (ou pelo menos somos capazes de sentir) ligados com outros. O luto saudável é dirigido para uma recordação de longo alcance das memórias do ente querido. Nesse processo de recordação, a compaixão e companhia de amigos, familiares e do pastor frequentemente ajudam a pessoa desolada. Enquanto a experiência é compartilhada, a memória do falecido é “avivada” e a pessoa enlutada é “fortalecida”.

Em contraste, quando experimentamos depressão séria, tipicamente nos sentimos rejeitados e sozinhos. Para usar os termos de Martin Buber, a tristeza é uma experiência “eu-tu”, ou relacional. A depressão é uma preocupação mórbida “comigo”. De fato, William Styron descreve as pessoas depressivas como tendo “sua mente agonizantemente voltada para dentro”.¹ A depressão grave consome o eu e forma uma fortaleza mental que, sem ajuda clínica, nem o pastor nem os familiares podem romper.

O senso subjetivo da pessoa também difere no luto e na depressão. Quando experimentamos tristeza comum temos o senso de que, algum dia, ela findará. Conforme o salmista diz, “ao anoitecer pode vir o choro, mas a alegria vem pela manhã” (Sl 30:5). Por sua vez, a depressão severa nos envolve com o senso de que durará para sempre. Nassi Ghaemi chama atenção para o senso de distorção temporal na depressão, ou seja, o sentimento subjetivo de que o tempo é lento.² A tristeza tem a capacidade de conter a alegria interna ou, pelo menos, de encontrar consolo dentro de sua própria essência. Nesse sentido, ela é dialética: gera uma “conversa­ção” interior entre a possibilidade esperançosa e o desespero – especialmente em pessoas de fé, que são capazes de ver a tristeza sub specie aeternitatis [do ponto de vista da eternidade]. Assim, quando Martinho Lutero foi confrontado com a morte iminente de sua filha Madalena, ele disse estas palavras, enquanto ela morria em seus braços: “Querida Lena, minha filhinha! Tu ressuscitarás e brilharás como uma estrela, sim, como o sol! Estou espiritualmente feliz, mas na carne estou muito triste.”³

Além disso, há uma dimensão intencional para sofrimento e tristeza, ausente na depressão. Assim, somos tragados ou “invadidos” pela depressão como uma força fora de nós, ao passo que nos entregamos à tristeza. Em seu relato autobiográfico, Andrew Solomon comentou sobre “o terrível sentimento de invasão presente na condição do depressivo”.⁴

Finalmente, a depressão é experimentada como excluindo a possibilidade de avançar na vida. Em contraste, embora o sofrimento e a tristeza, geralmente, sejam profundamente dolorosos, eles também provêm oportunidades para o crescimento espiritual. Essa perspectiva é satisfatoriamente elucidada pelo psicoterapeuta e ex-monge Thomas Moore: “A tristeza tira a atenção da vida ativa e focaliza sobre as coisas que mais importam. Quando você atravessa um período de extrema perda ou sofrimento, reflete sobre pessoas que mais significam para você, em vez de pensar em sucesso pessoal; reflete no profundo enredo de sua vida, em vez de entretenimento e distrações.”⁵

O caminho da tristeza relacionada à perda

Conforme Katherine Shear observou, “a universalidade da tristeza é tão incontestável quanto sua unicidade. A tristeza é uma experiência compartilhada por toda a humanidade. É uma resposta instintiva que compreendemos em um nível intuitivo. Naturalmente esperamos que a tristeza evolua ao longo do tempo, tornando-se remodelada e integrada enquanto fazemos as pazes com a dura realidade. Ainda assim, ficamos confusos com o que essa transformação se parece e quanto tempo deve demorar”.⁶

De fato, não há um andamento previsível nem “correto” para a tristeza relacionada à perda. De acordo com a explicação de Katherine Shear e Sidney Zisook, muitos fatores estão em jogo: “A intensidade e duração da tristeza é altamente variável. Não apenas na mesma pessoa ao longo do tempo ou depois de perdas diferentes, mas também em diferentes pessoas que tratam ostensivamente com perdas semelhantes. A intensidade e duração é determinada por múltiplas forças, incluindo, personalidade, estilo de apego, constituição genética e vulnerabilidades exclusivas, idade e saúde, espiritualidade e identidade cultural, apoios e recursos, número de perdas e a natureza do relacionamento.”⁷

Gênero e cultura também podem modelar o aspecto da tristeza. Assim, embora os estereótipos devam ser evitados, homens na cultura ocidental podem omitir expressões emocionais, que socialmente são “permitidas” às mulheres. Apesar das muitas variáveis, algumas declarações gerais sobre o curso normal da tristeza se aplicam. Nos primeiros dias e semanas depois da morte de um ente querido, o enlutado tipicamente experimenta tristeza aguda. Às vezes isso pode ser um período intensamente doloroso, durante o qual a pessoa triste pode experimentar frequentes crises de choro; dificuldade para dormir e se concentrar; redução do apetite; diminuição do desejo de socializar-se, apesar de ter alguma receptividade à consolação oferecida por amigos e familiares, o que é caracteristicamente ausente na depressão. A tristeza é experimentada tipicamente em “ondas” ou “pontadas”, em lugar da melancolia incessante da depressão. Frequentemente mesclada com a tristeza estão as recordações agradáveis sobre o falecido.

Não é incomum que a pessoa recentemente enlutada possa ouvir a voz ou ver em relances a imagem do falecido.⁸ Os pastores podem ajudar os profissionais de saúde mental a reconhecer essas visões como manifestações esperadas de tristeza aguda em vez de sintomas de depressão psicótica.

Muitos elementos de tristeza podem ser minimizados pelos rituais confortadores de lamento, tais como os sete dias de shiva na fé judaica. O isolamento social ou cultural pode intensificar a dor aguda. Se o processo de luto e tristeza transcorrer conforme o esperado, uma transição sutil terá início, normalmente com os primeiros cinco meses depois da perda – isto é, o surgimento da tristeza integrada. Durante essa fase, a dor da perda é entrelaçada no grande tecido da vida da pessoa enlutada. A tristeza integrada requer maior aceitação da morte, renovado interesse e engajamento na vida, predominância de emoções positivas quando se lembra da pessoa falecida, e uma redução na preocupação com pensamentos e lembranças dela.⁹

Isso não significa que a perda seja sempre esquecida ou ignorada. Nem a pessoa enlutada deve ser aconselhada com algo como: “Supere isso e vá em frente!” A tristeza não é tanto uma experiência como o desdobramento de um processo, que pode persistir durante anos, ou a vida inteira.

Pastores conselheiros e capelães podem cooperar com clínicos de saúde mental para ajudar o enlutado a ver o luto como um tipo de relacionamento invertido ou transformado com a pessoa falecida – e que pode durar muitos anos. É por isso que o enlutado diz tão frequentemente: “Ela está viva em minha memória”, o que é um conceito altamente espiritual. Para algumas pessoas enlutadas, a tristeza prolongada pode envolver visitas periódicas ao túmulo do falecido ou a participação em cerimônias religiosas que cultivam a honra da pessoa que morreu e proveem oportunidade para relembrar.¹⁰

A tristeza não é uma desordem nem requer tratamento especializado. Entretanto, algumas vezes, esse processo acaba sendo complicado de alguma forma. De fato, o termo tristeza complicada frequentemente é aplicado quando a transição da tristeza aguda para a integrada é partido ou interrompido. Os pastores devem ser capazes de reconhecer a tristeza complicada, porque ela pode ser um aviso de progressão e integração da tristeza, ou prognóstico do desenvolvimento de grande depressão. As duas coisas podem necessitar de tratamento profissional, junto ao contínuo apoio espiritual. Embora a discussão da tristeza complicada esteja além do âmbito deste artigo, Shear e outros especialistas têm descrito alguns aspectos característicos como:

• Dificuldade contínua em aceitar a morte, por um período superior a seis meses.

• Persistente e forte saudade do falecido.

• Ira ou amargura em relação às circunstâncias da morte.

• Preocupação com o falecido.

• Excessivo escape de qualquer lembrança do falecido.

• Futilidade em relação ao valor de continuar a vida e os relacionamentos.

• Incapacidade e enfraquecimento no desempenho.¹¹

Retrato da depressão grave

O pesaroso e o gravemente deprimido habitam dois diferentes reinos existenciais, embora os dois “universos” se cruzem em alguns aspectos vivenciais. A pessoa triste e a gravemente deprimida, por exemplo, descrevem melancolia e perda. A pessoa gravemente deprimida, entretanto, suporta um único tipo de sofrimento assassino da alma, eloquentemente descrito por William Styron: “A morte passou a ser uma presença diária, soprando em mim ventos frios. Misteriosamente e em maneiras totalmente distantes da experiência normal, o chuvisco triste do horror induzido pela depressão assume a qualidade de sofrimento físico […]. [O] desespero, fruto de algum jogo distorcido de uma mente doente, assemelha-se ao diabólico desconforto de estar preso em um quarto ferozmente superaquecido […], [assim] é inteiramente natural que a vítima comece a pensar incessantemente que foi esquecida […] Na depressão, a fé na libertação, na restauração final, é ausente”.¹²

Como sugere essa descrição, há marcantes diferenças experienciais entre a tristeza decorrente de luto e a depressão clínica. Por exemplo, os pastores e conselheiros devem estar atentos à importância de reconhecer que, se as pessoas tristes têm desejo de morrer, isso normalmente envolve pensamentos sobre o “encontro” com o ente querido, abrindo a chance para algum consolo espiritual. Em contraste, o humor de pacientes com depressão severa é frequentemente acompanhado por pensamentos ou planos de suicídio e do senso de que eles “não merecem” viver.

Essas ideias ou planos suicidas, principalmente quando acompanhados por expressões de autorrejeição e culpa, representam uma verdadeira emergência psicológica que requer adequada intervenção por especialistas em saúde mental. Ao contrário da pessoa em sofrimento normal, a que está severamente depressiva usualmente é muito centralizada nela mesma e emocionalmente isolada, para apreciar o consolo de outros ou buscar e responder ao conforto pastoral. Em contraste, a pessoa com tristeza comum mantém um forte laço emocional com amigos, familiares e, em alguns casos, pastores, dos quais aceitam conforto. Na verdade, o psicólogo Kay R. Jamison observou que “a capacidade para receber consolo é a diferença importante entre o luto e a depressão”.¹³

Algumas vezes, amigos, familiares ou clínicos inexperientes podem confundir luto comum com depressão grave. Entretanto, mais comumente, sintomas de depressão são erroneamente descartados como “normais”, simplesmente porque eles ocorrem logo após a morte de um ente querido. Essa enganosa percepção toma a forma do que eu (Ronald Pies) costumo chamar de “falácia da empatia enganosa” – a noção errada de que, se podemos compreender como alguém se torna depressivo, teremos estabelecido que o humor da pessoa é normal.¹⁴

Conselheiros, religiosos ou não, podem ser especialmente vulneráveis para essa bem-intencionada, mas errônea “normalização”. Na tradição judaico-cristã, o enlutado tem um status especial de reverência e recusa de responsabilidade que frequentemente é ritualizado. Pastores e terapeutas igualmente podem achar desconfortável a opinião de que o enlutado esteja “depressivo”, mas, ao aceitar o fato, eles podem ajudar a reduzir o estigma da diagnose, que frequentemente evita que pessoas religiosas busquem tratamento mental.

Considerando que a tristeza e a depressão são condições separadas, segue-se que as duas podem coexistir, particularmente depois do luto, e podem tirar muito proveito do cuidado colaborador dos pastores e profissionais de saúde mental. De fato, o luto, longe de “imunizar” a pessoa contra a depressão grave, é realmente um precipitante comum da doença.¹⁵ Tudo isso torna mais importante que capelães e conselheiros pastorais reconheçam a depressão grave e respondam apropriadamente a ela. Geralmente, pessoas religiosas têm muito mais confiança nos pastores do que nos clínicos. De fato, um sacerdote, pastor ou rabi, pode ser a única pessoa capaz de persuadir o enlutado a buscar ajuda especializada em saúde mental. Se houver suspeita de depressão grave, deve ser garantido o encaminhamento a um profissional de saúde mental. Em casos mais moderados, apenas o tratamento psicoterápico é suficiente. Para episódios mais graves de depressão, pode ser requerido o uso de medicamentos. Entretanto, mesmo após o encaminhamento, o cuidado pastoral é salutar, especialmente para a solução da tristeza e o apoio espiritual do enlutado. Queremos animar os pastores e profissionais de saúde mental para que sejam parceiros no trabalho da saúde integral, abordando assim as dimensões física, mental e espiritual da pessoa.

Luto e depressão grave ocupam diferentes campos da experiência humana, embora compartilhem alguns aspectos e possam coexistir na mesma pessoa. Isso pode complicar o diagnóstico e o tratamento, particularmente se o conselheiro ou clínico não estiver familiarizado com as diferenças substanciais entre tristeza e depressão. No período agudo pós-luto, essas discriminações são especialmente importantes porque elas têm relação direta sobre disposição e tratamento. Quando for aconselhar a pessoa recentemente enlutada, o conselheiro, bem como o profissional de saúde, deve reconhecer as advertências e responder aos sintomas de episódios da depressão grave, que requer tratamento profissional.

Referências:

• ¹ William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness (Nova York: Vintage, 1992), p. 47.
• ² S. Nassir Ghaemi, Schrizophrenia Bulletin 33 (2007): 122-130.
• ³ Murat Halstead, Story of Opportunity or Character Building (Whitefish, MT: Kessinger Publishing, 2003), p. 582.
• ⁴ Andrew Solomon, The Noonday Demon: An Atlas of Depression (Nova York: Touchstone, 2002),
  p. 293.
• ⁵ Thomas Moore, Dark Nights of the Soul: A Guide to Finding Your Way Though Life’s Ordeals (Nova York: Cotham, 2005), p. 211.
• ⁶ Katherine Shear, Pacific Standard, 16 de junho de 2014, <www.psmag.com>.
• ⁷ Sidney Zisook e Katherine Shear, World Psychiatry 8, nº 2 (jun. 2009), p. 67-74.
• ⁸ Ibid.
• ⁹ Ibid.
• ¹⁰ Ibid.
• ¹¹ M. Katherine Shear, Angela Chesquiere e Kim Glickman, Current Psychiatry Reports 15, nº 11 (nov. 2013), p. 406.
• ¹² William Styron, Op. Cit., p. 50.
• ¹³ Kay Redfield Jamison, Nothing Was the Same: A Memoir (Nova York: Knopf Doubleday, 2009), p. 178.
• ¹⁴ Kristy Lamb, Ronald Spies e Sidney Zisook, Psychiatry (Edgmont) 7, nº 7 (jul. 2010), p. 19-25.
• ¹⁵ Sidney Zisook, Ronald Spies e Alana Iglewicz, Journal of Psychiatry Practice 19, nº 5, (set. 2013), p. 3886-3896.