Sepa cómo ayudar a personas afectadas por el sufrimiento.

    Como psiquiatras, también estamos familiarizados con el sufrimiento que acompaña la depresión clínica. Sin embargo, como especialistas en ética, y escritores sobre temas espirituales y religiosos, también nos preocupamos por la discusión entre depresión y luto común. Creemos que esa es una cuestión importante, digna de consideración por parte de pastores y consejeros. ¿Cómo distingue el consejero el luto común (una emoción normal y adaptable, para cuyo acompañamiento los pastores son –normalmente– entrenados) de la depresión, que en general requiere ayuda psicológica especializada y, en algunos casos, tratamiento psiquiátrico?

El fenómeno bíblico del sufrimiento

    La distinción entre depresión y luto parece tan antigua como el relato histórico. En el Salmo 38, el salmista lamentó sus pecados. Dice: “Nada hay sano en mi carne […] ni hay paz en mis huesos, a causa de mi pecado. […] Hieden y supuran mis llagas, a causa de mi locura. Estoy encorvado, estoy humillado en gran manera, ando enlutado todo el día. […] Gimo a causa de la conmoción de mi corazón” (Sal. 38:3-8). Psiquiatras modernos reconocerían en esta descripción síntomas de una gran depresión, tales como lentitud psicomotriz (“Estoy encorvado; estoy humillado en gran manera”) y humor severamente deprimido. El sentido de decadencia corporal y de autorrechazo del salmista es más sugerente de depresión que de mera tristeza, en la que el sentido de autoestima, normalmente, queda intacto.

    En contraste con el Salmo 38, el mismo David, después de la muerte de su querido amigo Jonatán, estaba lejos de sentirse “encorvado”, “humillado en gran manera”. Después de un breve período de llanto y ayuno, el Rey fue movido a escribir un cántico inspirador, conocido como “El lamento de David por Saúl y por Jonatán” (2 Sam. 1:17-27), dedicado al fallecido amigo: “¡Cómo han caído los valientes! […] Angustia tengo por ti, hermano mío Jonatán, que me fuiste muy dulce”. Aquí no hay trazos de rechazo propio ni de decadencia corporal, como encontramos en el Salmo 38. Al contrario, en la tristeza de David por el hombre descrito como alguien amado “como a sí mismo” (1 Sam. 18:1), escuchamos una nota triste de nostalgia. Es digno de notar que la expresión de tristeza de David recuerda “los viejos tiempos” de amistad con el fallecido. De acuerdo con lo que veremos, la capacidad de citar recuerdos positivos del fallecido es una de las señales del luto después del fallecimiento, y raramente es vista en la depresión.

Anatomía de la tristeza y de la depresión

    Aunque algunas veces sea difícil percibir los límites entre el luto y la depresión, hay características que nos ayudan a distinguir entre esas condiciones. Por ejemplo, cuando experimentamos tristeza o angustia cotidianas, generalmente nos sentimos (o por lo menos somos capaces de sentirnos) conectados con otros. La tristeza saludable es redirigida hacia un recuerdo de largo alcance de las memorias del ser querido. En ese proceso de recuerdos, la compasión y la compañía de amigos, familiares y del pastor frecuentemente ayudan a la persona desolada. Mientras la experiencia es compartida, la memoria del fallecido se “aviva” y la persona enlutada es “fortalecida”.

    En contraste, cuando experimentamos depresión seria, típicamente nos sentimos rechazados y solos. En términos de Martin Buber, la tristeza es una experiencia “yo-tu”, o relacional. La depresión, por contraste, es una preocupación mórbida “conmigo”. De hecho, William Styron describe a las personas depresivas con “su mente agonizantemente dirigida hacia adentro”.[1] La depresión grave consume el yo y conforma una fortaleza mental que, sin ayuda clínica, ni el pastor ni los familiares pueden quebrar.

    El sentido subjetivo de duración por parte de la persona también difiere en el luto y en la depresión. Cuando experimentamos tristeza común, tenemos el sentido de que algún día esta terminará. De acuerdo con lo que dice el salmista: “Por la noche durará el lloro, y a la mañana vendrá la alegría” (Sal.30:5). Por su parte, la depresión severa nos abruma con el sentido de que durará para siempre. Nassi Ghaemi llama la atención al sentido de distorsión temporal en la depresión; es decir, el sentimiento subjetivo de que el tiempo es lento.[2] La tristeza tiene la capacidad de contener alegría interna; o por lo menos, de encontrar consuelo dentro de su propia esencia. En ese sentido, es dialéctica: genera una “conversación” interior entre la posibilidad esperanzada y la desesperación –especialmente en personas de fe, que son capaces de ver la tristeza subspecie aeternitatis [desde el punto de vista de la eternidad]. De esa manera, cuando Martín Lutero se enfrentó con la inminente muerte de su hija Magdalena, dijo estas palabras, mientras ella moría en sus brazos: “¡Querida Lena, mi hijita! Tú resucitarás y brillarás como una estrella. ¡Sí, como el sol! Estoy espiritualmente feliz, pero en la carne estoy muy triste”.[3]

    Además de esto, hay una dimensión intencional para el sufrimiento y la tristeza, ausente en la depresión. De esa manera, somos tragados o “invadidos” por la depresión como una fuerza externa a nosotros, al paso que nos entregamos a la tristeza. En su relato autobiográfico, Andrew Solomon comentó sobre “el terrible sentimiento de invasión presente en la condición del depresivo”.[4]

    Finalmente, la depresión es experimentada con exclusión de la posibilidad de avance en la vida. En contraste, aunque el sufrimiento y la tristeza, generalmente, sean profundamente dolorosos, también proveen oportunidades para el crecimiento espiritual. Esta perspectiva es satisfactoriamente elucidada por el psicoterapeuta y ex monje Thomas Moore: “La tristeza saca la atención de la vida activa y la enfoca sobre las cosas que más importan. Cuando usted atraviesa un período de extrema pérdida o sufrimiento, reflexiona sobre las personas que más significan para usted; en lugar de pensar en el éxito personal, reflexiona sobre el profundo enredo de la vida, en lugar de entretenimiento y distracciones”.[5]

El camino de la tristeza relacionada con la pérdida

    De acuerdo con observaciones de Katherine Shear, “la universalidad de la tristeza es tan incontestable como su unicidad. La tristeza es una experiencia compartida por toda la humanidad. Es una respuesta instintiva, que comprendemos en un nivel intuitivo. Naturalmente, esperamos que la tristeza evolucione a lo largo del tiempo, transformándose en una tristeza remodelada e integrada, mientras hacemos las paces con la dura realidad. Aun así, quedamos confundidos con lo que esa transformación se parece y cuánto tiempo debe demorar”.[6]

    De hecho, no hay un tránsito previsible ni “correcto” para la tristeza relacionada con la pérdida. De acuerdo con la explicación de Katherine Shear y Sidney Zisook, muchos factores están en juego. “La intensidad y la duración de la tristeza es altamente variable. No solamente en la misma persona a lo largo del tiempo o después de pérdidas diferentes, sino también en diferentes personas que tratan ostensivamente con pérdidas semejantes. La intensidad y la duración están determinadas por múltiples fuerzas, incluyendo la personalidad, el estilo de apego, la constitución genética y las vulnerabilidades exclusivas, edad y salud, espiritualidad e identidad cultural, apoyos y recursos, número de pérdidas y naturaleza de la relación”.[7]

    Género y cultura también pueden modelar el aspecto de la tristeza. De esa manera –aunque los estereotipos deben ser evitados–, los hombres en la cultura occidental pueden omitir expresiones emocionales que socialmente les son “permitidas” a las mujeres. A pesar de las muchas variables, algunas declaraciones generales sobre el curso normal de la tristeza se aplican. En los primeros días y semanas después de la muerte de un ser querido, el enlutado típicamente experimenta una tristeza aguda. A veces, eso puede ser un período intensamente doloroso, durante el cual la persona triste puede experimentar frecuentes crisis de llanto; dificultades para dormir y para concentrarse; reducción del apetito; disminución del deseo de socializar, a pesar de tener alguna receptividad a la consolación ofrecida por amigos y familiares, lo que está característicamente ausente en la depresión. La tristeza es experimentada típicamente en “ondas” o “puntadas”, en lugar de la melancolía incesante de la depresión. Frecuentemente mezclados con la tristeza, están los recuerdos agradables en relación con el fallecido.

    No es extraño que la persona recientemente enlutada pueda escuchar la voz o ver por momentos la imagen del fallecido.[8] Los pastores pueden ayudar a los profesionales de la salud mental a reconocer esas “visiones” como manifestaciones esperadas de tristeza aguda, en lugar de síntomas de depresión psicótica.

    Muchos elementos de tristeza pueden ser minimizados por los rituales confortadores de lamento, tales como los siete días de Shiva en la fe judía. El aislamiento social o cultural puede intensificar el dolor agudo. Si el proceso de luto y tristeza transcurre de acuerdo con lo esperado, tendrá inicio una transición sutil, normalmente en los primeros cinco meses después de la pérdida; es decir, el surgimiento de la tristeza integrada. Durante esta fase, el dolor de la pérdida se entrelaza en el gran tejido de la vida de la persona enlutada. La tristeza integrada requiere una mayor aceptación de la muerte, un renovado interés y un compromiso con la vida, predominancia de emociones positivas cuando se recuerda a la persona fallecida, y una reducción en la preocupación por pensamientos y recuerdos de ella.[9]

    Eso no significa que la pérdida sea siempre olvidada o ignorada. Tampoco la persona enlutada debe ser aconsejada con algo como: “¡Supere eso y siga con su vida!” La tristeza no es tanto una experiencia como el desdoblamiento de un proceso, que puede persistir durante años o la vida entera.

    Pastores, consejeros y capellanes pueden cooperar con clínicos de la salud mental para ayudar al enlutado a ver el luto como un tipo de relación invertido o transformado con la persona fallecida; y que puede durar muchos años. Por eso, el enlutado dice con tanta frecuencia: “Ella está viva en mi memoria”; lo que es un concepto altamente espiritual. Para algunas personas enlutadas, la tristeza prolongada puede comprender visitas periódicas al monumento del fallecido, o la participación en ceremonias religiosas que cultivan la honra de la persona que murió y proporcionan una oportunidad de recordar.[10]

    La tristeza no es un desorden ni requiere tratamiento especializado. Sin embargo, algunas veces, ese proceso acaba complicándose de alguna manera. De hecho, el término tristeza complicada frecuentemente se aplica cuando la transición de la tristeza aguda a la integrada es partida o interrumpida. Los pastores deben ser capaces de reconocer la tristeza complicada, porque esta puede ser un aviso de progresión e integración de la tristeza, o de pronóstico de desarrollo de una gran depresión. Las dos cosas pueden necesitar tratamiento profesional, junto con un continuo apoyo espiritual. Aunque la discusión respecto de la tristeza complicada esté más allá del ámbito de este artículo, Shear y otros especialistas han descrito algunos aspectos característicos, que incluyen los siguientes elementos (pero no se limitan a ellos):

• Dificultad continua en aceptar la muerte, por un período superior a seis meses.

• Persistente y fuerte nostalgia por el fallecido.

• Ira o amargura en relación con las circunstancias de la muerte.

• Preocupación por el fallecido.

• Excesivo escapismo de cualquier recuerdo del fallecido.

• Futilidad en relación con el valor de continuar la vida y las relaciones.

• Incapacidad y debilitamiento en el desempeño.[11]

Retrato de la depresión grave

    El pesaroso y el gravemente deprimido habitan dos reinos existenciales diferentes, aunque los dos “universos” se crucen en algunos aspectos vivenciales. La persona triste y la gravemente deprimida, por ejemplo, verifican melancolía y pérdida. La persona gravemente deprimida, sin embargo, soporta un único tipo de sufrimiento asesino del alma, elocuentemente descrito por William Styron: “La muerte pasó a ser una presencia diaria, soplando en mí vientos fríos. Misteriosamente y en maneras totalmente distantes de la experiencia normal, la llovizna triste del horror inducido por la depresión asume la calidad de sufrimiento físico […]. La desesperación, fruto de algún juego distorsionado de una mente enferma, se asemeja a la diabólica incomodidad de estar preso en un dormitorio ferozmente superrecalentado […] [así] es enteramente natural que la víctima comience a pensar incesantemente que fue olvidada […]. En la depresión, la fe en la liberación, en la restauración final, está ausente”.[12]

    Como sugiere esta descripción, hay marcadas diferencias de experiencias entre la tristeza consecuente del luto y la de la depresión clínica. Por ejemplo, los pastores y los consejeros deben estar atentos a la importancia de reconocer que si las personas tristes tienen deseos de morir, eso, normalmente, involucra pensamientos sobre el “encuentro” con el ser querido, abriendo la chance para algún consuelo espiritual. En contraste, el estado de ánimo de pacientes con depresión severa es frecuentemente acompañado por pensamientos o planes de suicidio, y el sentido de que ellos “no merecen” vivir.

    Esas ideas o planes suicidas, principalmente cuando son acompañados por expresiones de autorrechazo y culpa, representan una verdadera emergencia psicológica, que requiere una adecuada intervención por parte de especialistas en salud mental. Al contrario de la persona que atraviesa un sufrimiento normal, quien está severamente depresivo usualmente está muy centralizado en él mismo y emocionalmente aislado como para apreciar el consuelo de otros o buscar y responder al confortamiento pastoral. En contraste, la persona con tristeza común mantiene un fuerte lazo emocional con amigos, familiares y, en algunos casos, pastores, de quienes aceptan consuelo. En realidad, el psicólogo Kay R. Jamison observó que “la capacidad para recibir consuelo es la diferencia importante entre el luto y la depresión”.[13]

    Algunas veces, amigos, familiares o clínicos sin experiencia suficiente pueden confundir luto común con depresión grave. Más comúnmente, los síntomas de la depresión son erróneamente descartados como “normales”, simplemente porque aparecen enseguida después de la muerte de un ser querido. Esa engañosa percepción toma la forma de lo que yo (Ronald Pies) acostumbro llamar “Falacia de la empatía engañosa”: la noción equivocada de que si podemos comprender cómo alguien se transforma en una persona depresiva habremos establecido que el estado psicoemocional de la persona es normal.[14]

    Consejeros, religiosos o no, pueden ser especialmente vulnerables a esa bien intencionada, pero equivocada, “normalización”. En la tradición judeocristiana, el enlutado tiene un estatus especial de reverencia y rechazo de responsabilidad, que frecuentemente es transformado en rito. A pastores y terapeutas, de igual manera, les puede parecer incómoda la opinión de que el enlutado esté “depresivo”; pero al aceptar el hecho pueden ayudar a reducir el estigma del diagnóstico, que frecuentemente evita que las personas religiosas busquen tratamiento mental.

    Considerando que la tristeza y la depresión son condiciones separadas, se continúa pensando que las dos pueden coexistir, particularmente después del luto, y pueden sacar mucho provecho del cuidado colaborador de los pastores y los profesionales de la salud mental. De hecho, el luto, lejos de “inmunizar” a la persona contra la depresión grave, es realmente un disparador común para esta enfermedad.[15] Todo esto hace más importante que capellanes y consejeros pastorales reconozcan la depresión grave y respondan apropiadamente ante ella. Generalmente, personas religiosas tienen mucha más confianza en los pastores que en los clínicos; de hecho, un sacerdote, un pastor o un rabí pueden llegar a ser la única persona capaz de persuadir al enlutado para que busque ayuda especializada en salud mental. Si existe la sospecha de depresión grave, debe garantizarse el encaminamiento a un profesional de salud mental. En casos más moderados, solo el tratamiento psicoterapéutico es suficiente. Para episodios más graves de depresión, puede requerirse el uso de medicación. Sin embargo, incluso después del encauzamiento, el cuidado pastoral es saludable, especialmente para la resolución de la tristeza y el apoyo espiritual del enlutado. Queremos animar a los pastores y a los profesionales de salud mental para que sean socios estratégicos en el trabajo de la salud integrada, abordando de esa manera las dimensiones física, mental y espiritual de la persona.

    Luto y depresión grave ocupan diferentes campos de la existencia humana; aunque compartan algunos aspectos y puedan coexistir en la misma persona. Eso puede complicar el diagnóstico y el tratamiento, particularmente si el consejero espiritual o el clínico no están familiarizados con las diferencias sustanciales entre tristeza y depresión. En el período agudo posluto, esas discriminaciones son especialmente importantes porque tienen relación directa con la disposición y el tratamiento. Cuando vaya a aconsejar a una persona recientemente enlutada, el consejero, así como el profesional de salud, deben reconocer las advertencias y responder a los síntomas de episodio de depresión grave, que requieren tratamiento profesional.

Sobre los autores: Ronald W. Pies: Profesor de Psiquiatría en la Universidad Siracusa, Nueva York, y en la Escuela de Medicina de Boston, Estados Unidos.

Cynthia M. A. Geppert: Profesora de Psiquiatría y Ética en la Escuela de Medicina de Nuevo México, Estados Unidos.

Referencias

[1] William Styron, Darkness Visible: A Memoir of Madness (New York: Vintage, 1992), p. 47. 2

[2] S. Nassir Ghaemi, Schrizophrenia Bulletin 33 (2007), pp. 122-130.

[3] Murat Halstead, Story of Opportunity or Character Building (Whitefish, MT: Kessinger Publishing, 2003), p. 582. 4

[4] Andrew Solomon, The Noonday Demon: An Atlas of Depression (New York: Touchstone, 2002), p. 293.

[5] Thomas Moore, Dark Nights of the Soul: A Guide to Finding Your Way Though Life’s Ordeals (New York: Cotham, 2005), p. 211. 6

[6] Katherine Shear, Pacific Standard, 16 de junio de 2014, <www.psmag.com>. 7

[7] Sidney Zisook y Katherine Shear, World Psychiatry 8, No2 (jun. 2009), pp. 67-74.

[8] Ibid.

[9] Ibid.

[10] Ibid.

[11] M. Katherine Shear, Angela Chesquiere y Kim Glickman, Current Psychiatry Reports 15, No. 11 (nov. 2013), p. 406.

[12] William Styron, ibíd., p. 50

[13] Kay Redfield Jamison, Nothing Was the Same: A Memoir (New York: Knopf Doubleday, 2009), p. 178.

[14] Kristy Lamb, Ronald Spies y Sidney Zisook, Psychiatry (Edgmont) 7, No. 7 (jul.2010), pp. 19-25.

[15] Sidney Zisook, Ronald Spies y Alana Iglewicz, Journal of Psychiatry Practice 19, No. 5 (sept. 2013), pp. 386 396.